OP-Prozessmanagement | -Steuerung
Gezielte Depriorisierung von OP-Eingriffen kann Ergebnisverbesserung in Millionenhöhe bringen
Gezielte Depriorisierung von OP-Eingriffen kann Ergebnisverbesserung in Millionenhöhe bringen
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Obwohl DRG-Erlöse für alle Kliniken identisch sind, gibt es auf der einen Seite Häuser, die Jahr für Jahr Verluste in zweistelliger Millionenhöhe einfahren. Andererseits erwirtschaften nicht nur private Anbieter, sondern auch kirchliche Häuser oder einzelne Universitätsklinika, unter den gleichen Rahmenbedingungen regelmäßig relevante Überschüsse. Wie kann das sein? Unser Interviewpartner Dr. Ralf Scholz ist davon überzeugt, dass sich profitable Krankenhäuser stärker auf die Qualität ihrer Prozesse konzentrieren und konsequent die Verschwendung von Zeit und Ressourcen vermeiden.
In Kürze
- Im Gegensatz zu undifferenzierten Kürzungen verspricht die Depriorisierung unprofitabler OP-Eingriffe messbare Ergebnissteigerungen.
- Die Fokussierung von Kliniken auf ihre Stärken sorgt für eine steigende Qualität der Eingriffe und bringt daher neben einer gesteigerten Wirtschaftlichkeit auch Vorteile für Patientinnen und Patienten sowie Mitarbeitende.
- Eine strategische Planung sowie die taktische und tägliche Steuerung des OP-Plans sind das A und O. Die Priorisierung von Eingriffen sollte mit Hilfe von Regelwerken und unter Nutzung von unterjährigen Fallrohertragsrechnungen vorgenommen werden.
Depriorisierung statt undifferenzierter Kürzung von OP-Kontingenten
Ein Beispiel für den verantwortungsvollen Umgang mit knappen Ressourcen rund um den OP ist die gezielte Depriorisierung von OP-Eingriffen bei absehbaren oder spontan auftretenden Kapazitätsengpässen anstelle der weit verbreiteten Kürzung von OP-Kontingenten nach dem Gießkannenprinzip. Was es damit genau auf sich hat, ob die Versorgungssicherheit weiterhin gewährleistet ist und wie solche Anpassungen von den einzelnen OP-Abteilungen aufgenommen werden, haben wir Dr. Ralf Scholz gefragt.
Im Interview
Dr. Ralf Scholz
ist Gründer und Geschäftsführer der iconcare GmbH. Als studierter Betriebswirt sowie langjährig erfahrener Controller und Healthcare-Consultant berät er seit 1997 Krankenhäuser bei der strategischen Ausrichtung und entwickelt seit 2012 Systeme zur Steuerung der Versorgungsprozesse und zur Vermeidung von Personalüberlastung.
In enger Kooperation mit JR OP-TIMIERT® als Teil eines starken Kompetenznetzwerks treibt iconcare die Optimierung und Zukunftssicherung von Kliniken voran. Gemeinsam entwickeln wir innovative Lösungen für eine nachhaltige Gesundheitsversorgung.
ist Gründer und Geschäftsführer der iconcare GmbH. Als studierter Betriebswirt sowie langjährig erfahrener Controller und Healthcare-Consultant berät er seit 1997 Krankenhäuser bei der strategischen Ausrichtung und entwickelt seit 2012 Systeme zur Steuerung der Versorgungsprozesse und zur Vermeidung von Personalüberlastung.
In enger Kooperation mit JR OP-TIMIERT® als Teil eines starken Kompetenznetzwerks treibt iconcare die Optimierung und Zukunftssicherung von Kliniken voran. Gemeinsam entwickeln wir innovative Lösungen für eine nachhaltige Gesundheitsversorgung.
Herr Scholz, Sie sind unter anderem darauf spezialisiert, Kliniken Werkzeuge und Methoden zur langfristigen Qualitätsverbesserung und Existenzsicherung an die Hand zu geben. Eine der von Ihnen entwickelten Methoden ist die gezielte Priorisierung von OP-Eingriffen. Worum geht es genau?
Weil Personal fehlt, schließen Krankenhäuser Säle und Stationen. In den meisten Häusern ist es üblich, dass das OP-Management die knappen OP-Kapazitäten anteilig bei allen Abteilungen kürzt, damit niemand benachteiligt wird. Doch genau dadurch wird für Patienten, Mitarbeitende und auch für die Wirtschaftlichkeit ein suboptimales Ergebnis erreicht. Wichtig ist es, dass man sich vorher Gedanken macht, wo sinnvollerweise gekürzt wird.
Bei Kapazitätsengpässen empfehlen wir stattdessen, Eingriffe zu depriorisieren, die eine geringe strategische Bedeutung haben, für die Facharztausbildung nicht zwingend notwendig sind und nur geringe oder sogar negative Ergebnisbeiträge bringen und gleichzeitig auch noch in relevantem Umfang knappe OP-Kapazität blockieren.
Wie erreichen Kliniken damit einen positiven wirtschaftlichen Effekt?
In unserer täglichen Arbeit beobachten wir, dass die meisten Kliniken aufgrund ihrer Historie primärkostenorientiert sind. Das heißt: Sie orientieren sich an Personalkosten pro Person, an den Materialkosten pro Stück und an den möglichen Ersparnissen im Einkauf. Bei unserem Ansatz interessieren uns die Primärkosten nur am Rande. Uns geht es darum, die Gesamtkosten pro Eingriff zu reduzieren, indem Kliniken den vorgegebenen DRG-Erlös mit möglichst geringem zeitlichen Aufwand und ohne Leerlauf-, bzw. Wartezeiten abrechnen können.
Haben Sie ein konkretes Beispiel dazu?
Ja, nehmen wir ein Krankenhaus, das sechs Hüft-TEPs pro Tag und Saal schafft, weil es auf den Eingriff spezialisiert ist und die Prozesse optimiert hat. Ein anderes Krankenhaus schafft nur drei Hüft-TEPs pro Tag und Saal. Im ersten Fall verteilen sich die Kosten des Operateurs, des Personals und des Saals auf sechs Eingriffe, in dem anderen Fall nur auf drei. Der Eingriff wird im ersten Fall also nur mit der Hälfte der Kosten belastet. Anders ausgedrückt macht das erste Haus mit den gleichen Strukturkosten den doppelten Umsatz, was bei gleichen Kosten mehrere tausend Euro ausmachen kann.
Bedeutet das, weniger häufige Eingriffe zu depriorisieren?
Keineswegs! Die Aussage „Schuster, bleib bei Deinen Leisten“ hat aber seine Gültigkeit. Es ist empfehlenswert, dass Krankenhäuser genau das machen, was sie besonders gut können. Je nach Spezialisierung können das Standardeingriffe oder auch sehr spezialisierte Eingriffe sein. Natürlich sind dabei die Rahmenbedingungen zu berücksichtigen, etwa die Facharzt-Ausbildung oder die Versorgungssicherheit.
Wir sprechen also u. a. über Kosteneffizienz und Spezialisierung. Ist das noch keine gelebte Praxis im Klinikalltag?
Die meisten Kliniken haben keine Transparenz darüber, wie viel sie an einem Eingriff verdienen. Es gibt Häuser, die diese Werte erfassen, weil sie an der InEK-Kalkulation teilnehmen, doch das sind nur wenige hundert. Sehr wenige Krankenhäuser nutzen eine unterjährige Fallergebnis-Rechnung und können daraus Konsequenzen ziehen und Handlungen ableiten. Deshalb erfolgt fast überall eine Gleichverteilung knapper OP-Ressourcen nach dem Gießkannen-Prinzip.
Wie funktioniert Depriosierung und wie wird sie praktisch umgesetzt?
Ich erinnere mich an einen Fall, bei dem eine etablierte Abteilung mit schlechter Performance sehr viel OP-Kapazität zugeteilt bekam. Eine andere war hochgradig spezialisiert und rentabel, bekam jedoch kaum Kapazität und hatte eine lange Warteliste über neun Monate. Das ist weder für Patientinnen und Patienten noch für die Wirtschaftlichkeit zielführend. Es ist sinnvoll, der Abteilung, die lange Wartelisten hat, hochprofitabel ist und gute Qualität liefert, mehr Kapazität zuzuteilen. Dadurch wird legitimiert, dass andere, die schlechter arbeiten, weniger Kapazitäten bekommen.
Generell ist aber wichtig, dass letztendlich nicht die Abteilungsebene, sondern die Fallebene betrachtet wird: Die Abteilungen können anhand der Zahlen prüfen, wo sie Schwerpunkte setzen müssen, um wieder rentabel zu werden. Jede Abteilung bekommt somit die Möglichkeit, innerhalb ihres eigenen Fallspektrums Schwerpunktverschiebungen vorzunehmen und einen positiven Beitrag zum Gesamtergebnis der Klinik zu leisten. Erst wenn das Potenzial einzelner Fachabteilungen ausgeschöpft ist, sind abteilungsübergreifende Kontingentverschiebungen sinnvoll und können dann auch nachvollziehbar begründet werden.
Wie werden solche Veränderungen von den einzelnen OP-Abteilungen aufgenommen?
Wir beobachten, dass hausintern zwischen Fachabteilungen Ruhe einkehrt. Das Vorgehen ist zum Wohle der Patientinnen und Patienten, der Mitarbeitenden und der Existenzsicherung von Krankenhäusern. Gute Fachkräfte bleiben, statt zu resignieren. Es ist klar, dass die eigene Verhandlungsposition bei der Verteilung von knappen Ressourcen durch wettbewerbsfähige Eingriffe verbessert werden kann. Historisch gewachsenen, machtpolitisch geprägten Strukturen und emotionalen Debatten wird dadurch der Nährboden entzogen.
Ist es aus Patientensicht vertretbar, Eingriffe mit negativen Ergebnissen zu depriorisieren?
Selbstverständlich muss die Versorgung sichergestellt sein. Doch alle Häuser in Ballungszentren haben Wettbewerb. Ist eine Klinik in einem Bereich nicht spezialisiert und depriorisiert diese Eingriffe, gehen Patientinnen und Patienten in ein anderes Haus.
Es gibt Krankenhäuser mit Absagequoten von bis zu 20 Prozent, die morgens noch fest eingeplant waren. Das ist äußerst negativ für die Patienten. Die Alternative ist, dass Eingriffe in andere Säle verschoben werden und Mitarbeitende länger bleiben müssen. Das ist nicht nur maximal unbefriedigend, sondern auch schlecht für die Wirtschaftlichkeit der Klinik.
Durch die Spezialisierung der Eingriffsarten sinken die Kosten pro Fall, während die Qualität gleichzeitig zunimmt. Die Patienten profitieren durch Planbarkeit, Sicherheit und Routine. Auch für die Mitarbeitenden ist es angenehmer, in einem Bereich mit strukturierten Prozessen zu arbeiten, wenn an einem Tag beispielsweise schwerpunktmäßig Hüft-TEPs gemacht werden, am anderen Hernien – und nicht ständig improvisiert wird.
Wie ist es in der Praxis möglich, bei der Zuteilung von Kapazitäten die Kriterien Versorgungssicherheit, Sicherung von Ausbildungsstandards und strategische Anforderungen zu berücksichtigen sowie gleichzeitig den Ergebnisbeitrag der verschiedenen Eingriffsarten?
Bereits bei der Ausarbeitung des Regelwerks müssen solche Anforderungen einbezogen werden. Es ist möglich, einen Entscheidungsbaum aufzubauen, der wichtige Aspekte wie die strategische Relevanz und die Gefährdung der Versorgungssicherheit abfragt, um zu entscheiden, ob die Kapazität ausgeweitet oder reduziert wird.
Die zweite Möglichkeit ist eine Nutzwertanalyse bzw. Bewertungsmatrix. Hier wird geprüft, wie für die jeweilige Versorgungsart die Erfüllung hinsichtlich Versorgungssicherheit, Ausbildung und Wirtschaftlichkeit ist. Je nach Kombination der Plus-Minus-Bewertungen kommt am Ende eine Handlungsbewertung heraus.
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Für mehr Transparenz empfehlen Sie, die zeitbezogenen Ergebnisbeiträge der Eingriffsarten ins Controllingsystem zu implementieren. Wie gelingt die Entwicklung von Regelwerken zur strategischen, taktischen und täglichen Anpassung der OP-Kontingente?
Die strategische Planung muss regelmäßig, insbesondere aber z. B. bei baulichen Veränderungen, gravierenden Veränderungen der Wettbewerbssituation oder Eingriffen des Gesetzgebers, angepasst werden. Hier wird geprüft, welche Eingriffsarten forciert und welche gegebenenfalls aufgegeben werden, weil sie nicht ins Spektrum passen. Die strategische Planung könnte zum Beispiel die Konzentration auf die Viszeral-Chirurgie festlegen, weil hier Stärken zu verzeichnen sind. Wenn dagegen die Endoprothetik nicht zum Stärkenbereich gehört, wird geprüft, wie weit eine Depriorisierung sinnvoll und möglich ist.
Bei der taktischen Steuerung geht es um unterjährige Schwankungen. Wenn bekannt ist, dass in Urlaubszeiten nicht alle Säle besetzt werden können, ist dies in den Planungen zu berücksichtigen. Für bestimmte elektive Eingriffe, die gut planbar sind, gibt es dann unterjährige, festgelegte Zeitslots. Es gibt keine Termine in den Wochen, in denen man weiß, dass es sowieso eng wird. So ist es möglich, den wirtschaftlichen Schaden zu begrenzen. Wenn die Saalkapazität in der Urlaubszeit um 20 Prozent reduziert ist, führen weitsichtige Rückstellungen von Eingriffen dazu, dass der wirtschaftliche Effekt beispielsweise nur bei 10 Prozent liegt.
Zu guter Letzt gibt es die tägliche Steuerung, etwa wenn das OP-Management einen Anruf erhält, dass ein Anästhesist ausfällt. Wie geht man damit um? Welche Art von Eingriffen wird depriorisiert und welche wird aufrechterhalten? Diese Fragen sind zu stellen und zu beantworten. Eine klare Strategie, Fokus auf Stärken und den wirtschaftlichen Beitrag helfen Kliniken, zu überleben.
Wie erhalten Kliniken Klarheit über ihre Kostenstrukturen?
InEK-Kalkulationshäuser wissen, ob sie in den Eingriffsarten positive oder negative Ergebnisse produzieren. Allerdings sind diese Berechnungen sehr aufwendig. Man wartet, bis die Jahresabschlussdaten da sind und alles geprüft ist. Mitte 2024 liegen meistens nur die Daten von 2022 vor, die veraltet und damit für die unterjährige Steuerung unbrauchbar sind.
Häuser ohne InEK-Kalkulation haben unterjährig mindestens die Möglichkeit, den DRG-Erlös in Bezug zur Zeit zu setzen, die der Saal durch die OP blockiert wird. Somit erhalten Kliniken den DRG-Erlös pro OP-Stunde. Dieser zeigt nicht den Ergebnisbeitrag, sondern nur die wirtschaftliche Wertigkeit. Zentrale Faktoren wie Materialeinsatz, Liegedauer, Therapie und Diagnostik fallen bei der Betrachtung allerdings unter den Tisch. Diese Kennzahl bietet also nur einen ersten Anhaltspunkt.
In einem InEK-Haus haben wir kürzlich den Auftrag erhalten, zusätzlich zur InEK-Auswertung eine Fallrohertragsrechnung zu implementieren. Das ist im Prinzip eine prozesskostenorientierte Teilkostenrechnung. Man misst die wichtigsten Kostentreiber wie OP-Zeit, Aufenthaltsdauer auf Station (Normal oder Intensiv), Pflegeintensität der Patienten, aufgewendete Pflegeminuten und den Materialeinsatz, z. B. bei teuren Implantaten. Das kann auch von Häusern gemacht werden, die nicht an der InEK-Kalkulation teilnehmen.
Worin liegt der Nutzen einer Fallrohertragsrechnung gegenüber der InEK-Kalkulation?
Vorteil ist, dass man diese Fallrohertragsrechnung unterjährig machen und monatlich auswerten kann. Verbessert eine Abteilung ihre Prozessqualität und bekommt zum Beispiel pro Tag und Saal eine OP mehr unter, so zeigt sich das direkt in einer Verbesserung der Kennzahlen. Mit den verantwortlichen Operateuren und Chefärzten kann sachlich über die sie betreffenden OP-Themen diskutiert werden:
- Wie lange dauert die OP,
- wie lange sind die Wechselzeiten,
- ist die Diagnostik angemessen,
- wie lange liegt der Patient oder
- welches Implantat wird verwendet?
Derzeit verfügen jedoch nur sehr wenige Krankenhäuser über derartige Systeme und haben keine Chance, ihr Leistungsspektrum in dieser Differenzierung zu hinterfragen.
Haben Sie konkrete Zahlen, die den Nutzen und die Wirksamkeit dieser Methoden nachweisen?
Größere Häuser können Ergebnisverbesserungen in Höhe von mehreren Millionen Euro pro Jahr erreichen. Wir haben in einer Abteilung der Allgemeinchirurgie mit breitem OP-Spektrum durch Depriorisierungen anhand von Fallrohertragsrechnungen und Regelwerken eine Million Euro mehr Ergebnis generieren können. Wie gesagt: jährliche Einsparung in nur einer einzigen Abteilung! Da lohnt sich der Aufwand, in so ein System zu investieren.
FALLBEISPIEL
Die hier betrachtete Fachabteilung erzielt mit gut 1.500 Eingriffen im Jahr ein ausgeglichenes Gesamtergebnis und blockiert im Wesentlichen 2 Säle (ca. 3.500 Stunden Anästhesiezeit). Schaut man sich die Eingriffsarten näher an, fällt auf, dass rund die Hälfte der Eingriffe einen Überschuss von > 300.000 EUR macht, der aber von der anderen Hälfte der Eingriffe wieder „aufgefressen“ wird. Hinzu kommt, dass die defizitären Eingriffe auch noch mehr als die Hälfte der OP-Kapazität blockieren. Schon wenn also defizitäre Eingriffe einfach wegfielen und nur durch Eingriffe mit ausgeglichenem Ergebnis ersetzt würden, käme man auf eine Ergebnisverbesserung um > 0,3 Mio. EUR. Wir sehen aber, dass es Eingriffsarten gibt, die pro Stunde OP-Zeit zwischen 380 und 720 EUR Ergebnisbeitrag erreichen. Würde man nun die frei gewordene Zeit mit Eingriffen füllen, die z. B. 400 EUR Ergebnisbeitrag je Stunde bringen, würde sich das Ergebnis um weitere 0,77 Mio. EUR erhöhen. Insgesamt errechnet sich unter diesen (sicher optimistischen) Annahmen eine Ergebnisverbesserung um mehr als 1 Mio. EUR pro Jahr. Schon bei nur 100 EUR pro Stunde läge der Gesamteffekt bei mehr als einer halben Million EUR.
Quelle: iconcare GmbH
Vielen Dank für Ihre interessanten und erkenntnisreichen Impulse, Herr Scholz.
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Fazit und Ausblick
Durch gute Regelwerke und asymmetrische Kontingentkürzungen im OP ist es für Kliniken möglich, mehrere Millionen Euro Ergebnisverbesserung pro Jahr zu erzielen und somit durch die verbesserte Effizienz einen Eigenbeitrag zur Existenzsicherung zu leisten. Eine höhere Patientenzufriedenheit ergibt sich, weil spontane Absagen zurückgehen und das Qualitätsniveau steigt. Zudem wird die Zufriedenheit der Mitarbeitenden durch bessere Planbarkeit und ein angenehmes Betriebsklima gesteigert, weil ein sachlicherer Umgang stattfindet und kaufmännische Entscheidungen auf medizinischer und pflegerischer Ebene mitgetragen werden können.
Indem unprofitable Eingriffe auch über die einzelnen Abteilungen hinweg depriorisiert werden, lassen sich freie Kapazitäten für Eingriffe schaffen, die wirtschaftlich rentabler sind. Für einen möglichst großen Effekt ist es empfehlenswert, die eigenen Stärken fortlaufend auszubauen und an ihnen zu feilen. Das heißt, die OP-Prozesse mit der vergleichsweise besten Wirtschaftlichkeit sollten verlässlich reibungslos ablaufen und – inklusive aller Schnittstellen – maximal optimiert sein. Dabei spielen auch perioperative Abläufe eine Rolle, die zu Verzögerungen und langen Wechselzeiten führen können.
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